FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE COMPLICACIONES

    En Palma de Mallorca con fecha:

    Al Paciente:

    se le explica que el tratamiento:

    Para las piezas:

    puede conllevar complicaciones a corto/largo plazo, aún así el paciente entiende y consiente quw dicho tratamiento se realice con los riesgos explicados.

    Nombre y Apellidos:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    Y para que así conste,

    Firma del paciente*
    Firma del médico*


    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Complicaciones.


    Responsable
    Clínica Solydent, S.L.
    Finalidad Proporcionar atención sanitaria.
    Legitimación Cumplimiento de obligación legal: Ley 41/2002, de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
    Derechos Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional.
    Información Adicional Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos Personales en el reverso del presente formulario.




     

    CLÍNICA SOL-DENTAL
    Calle de la Reina Esclaramunda 8 Bajos
    07003 Palma de Mallorca. Tel. 971 71 19 76, 971712141
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