FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA

    DECLARO:

    Que el Doctor me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación, a la ENDODONCIA del diente/molar.

    1. El propósito principal de la intervención es la eliminación del tejido pulpar inflamado o infectado, o de un proceso granulomatoso o quístico.
    2. La intervención puede precisar de anestesia local, de cuyos riesgos también se me ha informado.
    3. La intervención consiste en la eliminación del tejido enfermo y rellenar la cámara pulpar y los tejidos radiculares con un material que selle la cavidad e impida el paso a las bacterias y toxinas infecciosas, conservando el diente o molar.
    4. El facultativo me ha advertido que, a pesar de realizarse correctamente la técnica, cabe la posibilidad de que la infección o el proceso quístico o granulomatoso no se eliminen totalmente, por lo que puede ser necesario acudir a la cirugía periapical al cabo de algunas semanas, meses o incluso años. A pesar de realizarse correctamente la técnica, es posible que no se obtenga el relleno total de los conductos, por lo que también puede ser necesario proceder a una reendodoncia, como en el caso de que el relleno quede corto o largo.

    El facultativo me ha advertido que es muy posible que después de la endodoncia el diente cambie de color y se oscurezca ligeramente.

    También sé que es frecuente que el diente/molar en que se realice la endodoncia se debilite y tienda a fracturarse, por lo que puede ser necesario realizar coronas protésicas e insertar refuerzos intrarradiculares.

    1. El odontólogo me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación actual (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad) pueden aumentar riesgos y complicaciones.

    He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

    También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

    Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

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    Observaciones:

    En Palma de Mallorca con fecha:

    Y para que así conste, firmo el presente original después de leído.

    Nombre del Paciente:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    Firma del médico*

    (En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento) Firma del testigo:

    Nombre del testigo:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Periodoncia.



     

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