FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARAIMPLANTES

    DECLARO:

    Que el Doctor me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a un TRATAMIENTO DE IMPLANTES.

    1. El propósito principal de la intervención es la reposición de los dientes perdidos. Sé que alternativamente podría recurrir a prótesis convencionales, de menor coste, pero lo descarto por los beneficios que se pueden obtener con la técnica implantológica.
    2. El procedimiento se llevará a cabo bajo anestesia local, de cuyos posibles riesgos también se me ha informado.
    3. El procedimiento se lleva acabo en dos fases, una primera en la que se fijan tornillos o láminas al hueso mediante la realización con fresas de un lecho o alvéolo artificial, y una segunda ( pasados varios meses ), cuando el tornillo o láminas estén integrados con el hueso, se coloca un pilar sobre ellos para recibir posteriormente los aditamentos protésicos.
    4. Aunque se me han practicado los medios diagnósticos precisos (radiografías, tomografías, radiografías panorámicos y periapicales, y análisis), comprendo que es posible que puedan producirse procesos edematosos, inflamación, hematomas, dolor o laceraciones en la mucosa de la mejilla o del labio, o en la lengua, que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización, e incluso la posibilidad de lesionar el seno y provocar una sinusitis que deba ser tratada posteriormente por el especialista competente.

    También se me ha explicado que, con menos frecuencia e independientemente de la técnica empleada y de su correcta realización, es posible que se produzcan lesiones de tipo nervioso, por afectar a terminaciones nerviosas o nervios próximos, lo que generará pérdida de sensibilidad en los labios, el mentón, la lengua o la encía, según cual sea el nervio afectado. Generalmente la pérdida de sensibilidad es transitoria, aunque puede llegar a ser permanente.

    Menos frecuentemente pueden producirse comunicaciones con los senos nasales o con las fosas nasales y lesionar raíces de dientes adyacentes, que pueden requerir tratamiento posterior.

    Sé que, aunque la técnica se realice correctamente, existe un porcentaje de fracasos entre el 8% y el 15%, que pueden requerir la repetición de la intervención y que, excepcionalmente, podría producirse una fractura maxilar que requiera tratamiento posterior.

    Entiendo que el tratamiento no concluye con la colocación del implante, sino que será preciso visitar periódicamente al facultativo y seguir escrupulosamente las normas de higiene que me ha explicado.

    También entiendo que, una vez colocada la prótesis, pueda fracturarse, con la consiguiente necesidad de sustituir algún tornillo o componente.

    1. El odontólogo me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por una situación como diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad, pueden aumentar riesgos y complicaciones.

    He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

    También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

    Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

    Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

    Responsable
    Clínica Solydent, S.L.
    Finalidad Proporcionar atención sanitaria.
    Legitimación Cumplimiento de obligación legal: Ley 41/2002, de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
    Derechos Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional.
    Información Adicional Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos Personales en el reverso del presente formulario.


    Observaciones:

    En Palma de Mallorca con fecha:

    Y para que así conste, firmo el presente original después de leído.

    Nombre del Paciente:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    Firma del paciente (O de su Representante legal en casa de incapacidad.*

    Firma del médico*

    (En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento)
    Firma del testigo:

    Nombre del testigo:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Implantes.



     

    CLÍNICA SOL-DENTAL
    Calle de la Reina Esclaramunda 8 Bajos
    07003 Palma de Mallorca. Tel. 971 71 19 76, 971712141
    www.sol-dental.com