FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXTRACCION DE CORDALES
DECLARO:
Que el Doctor me ha explicado que va a proceder a la EXTRACCION DEL CORDAL O MUELA DEL JUICIO.
En consecuencia, comprendo que no mantendré ese molar y que, únicamente, podrá ser sustituido por una prótesis, aunque habitualmente las muelas del juicio no se reponen, por innecesarias.
También se me ha explicado que, con menos frecuencia e independientemente de la técnica empleada y de su correcta realización, es posible que se produzcan lesiones de tipo nervioso, por afectar a terminaciones nerviosas o nervios próximos, lo que generará pérdida de sensibilidad en los labios, el mentón, la lengua o la encía, según cual sea el nervio afectado. Generalmente la pérdida de sensibilidad es transitoria, aunque puede llegar a ser permanente.
Se me informa también que, aunque no es frecuente, puede producirse luxación de la articulación temporomandibular e incluso fractura del maxilar, en cuyo caso deberé recibir el tratamiento preciso con un especialista en esa materia y ser revisado para control de este proceso. También se me ha explicado que, aunque infrecuentemente, y con independencia de la técnica empleada en el procedimiento y de su correcta realización, puede lesionarse el nervio dentario o el nervio lingual, con pérdida de sensibilidad que normalmente es temporal y desaparece en algunas semanas, pero que puede perdurar durante tres a seis meses, o, raramente, ser definitiva.
Menos graves resultan las complicaciones infecciosas locales, celulitis, trismo, estomatitis, que suelen poder controlarse farmacológicamente, pero que pueden precisar tratamiento quirúrgico posterior.
5.- El odontólogo me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad pueden aumentar riesgos y complicaciones.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones:
En Palma de Mallorca con fecha:
Y para que así conste, firmo el presente original después de leído.
Nombre del Paciente:
DNI-CIF-PASAPORTE:
Firma del paciente (O de su Representante legal en casa de incapacidad.*
Firma del médico*
(En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento) Firma del testigo:
Nombre del testigo:
He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Exo Cordales.
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