FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ODONTOLOGIA CONSERVADORA

    DECLARO:

    Que el Doctor me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación, a la OBTURACION (EMPASTE) del diente/molar.

    1. El propósito principal de la intervención es restaurar los tejidos dentarios duros y proteger la pulpa, para conservar el diente/molar y su función, restableciendo al tiempo, siempre que sea posible, la estética adecuada.
    2. La intervención requiere anestesia local, de cuyos riesgos también se me ha informado.
    1. La intervención consiste en limpiar la cavidad de tejido enfermo y rellenarla posteriormente para conseguir un sellado hermético, conservando el diente/molar.
    2. El facultativo me ha advertido que es frecuente que se produzca una mayor sensibilidad, sobre todo al frío, que normalmente desaparecerá de modo espontáneo.

    También se me ha recomendado que vuelva a visitarle dentro de 24 horas, si advierto signos de movilidad o alteraciones de la oclusión, pues en ese caso sería preciso ajustar la oclusión, para aliviar el dolor y para impedir la formación de una enfermedad periodontal y/o trauma.

    Comprendo que el sellado hermético puede reactivar procesos infecciosos que hagan necesaria la endodoncia y que, especialmente si la caries es profunda, el diente/molar quedará frágil y podrá ser necesario llevar a cabo otro tipo de reconstrucción o colocar una corona protésica.

    También comprendo que es posible que me encuentre insatisfecho con la forma y el color del diente tras el tratamiento, porque las cualidades de las restauraciones directas nunca serán idénticas a su aspecto sano.

    1. El odontólogo me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación actual (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad ) pueden aumentar riesgos y complicaciones.

    He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

    Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

    Responsable
    Clínica Solydent, S.L.
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    Observaciones:

    En Palma de Mallorca con fecha:

    Y para que así conste, firmo el presente original después de leído.

    Firma del paciente (O de su Representante legal en casa de incapacidad.*
    Firma del médico*
    (En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento)
    Firma del testigo D.N.I.

    Nombre del Paciente o representante legal:

    DNI:

    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Empastes.



     

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