CONSENTIMIENTO BLANQUEAMIENTO DENTAL

    Se me ha explicado que van a someterme a un tratamiento de blanqueamiento dental. El blanqueamiento dental es el proceso que se utiliza para tratar los dientes con fines estéticos, eliminando el efecto de manchas o coloraciones de origen extrínseco o intrínseco.

    Comprendo que de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o hipersensibilidad al agente blanqueador empleado. Aunque es una probabilidad muy remota , se podría experimentar una reacción alérgica al agente blanqueante con presencia de dermatitis, asma o edema angioneuróticos, que podría requerir tratamiento urgente.

    El blanqueamiento dental está contraindicado en mujeres embarazadas, durante la lactancia , en menores de edad y en pacientes con alergias al peróxido.

    Cada persona tiene genéticamente determinado el color de sus dientes, en algunos individuos es más oscuro que otros, tienden a ser grises, naranjas o amarillos. Este color natural no puede cambiarse mediante técnicas de blanqueamiento, sólo es posible aclarar el matiz dentro de la misma gama de color.

    Por naturaleza, los dientes son más oscuros en la zona de la línea de la encía. Estas áreas pueden requerir más tiempo para blanquearse que el resto de la superficie de los dientes y generalmente permanecen un poco más oscuras.

    No todas las manchas o pigmentaciones se eliminan por blanqueamiento, algunas son más profundas que otras y por lo tanto más difíciles de tratar.

    La estabilidad y duración del tratamiento depende de los cuidados que tenga el paciente durante y después del tratamiento, es importante evitar el consumo de cítricos, bebidas oscuras y tabaco. Un tratamiento de blanqueamiento dental dura unos 2 años, nunca toda la vida, y la duración de éste va disminuyendo con el consumo de los productos mencionados anteriormente.

    Las coronas de porcelana (fundas) y las obturaciones (empastes) no responden al blanqueamiento.

    El principal efecto adverso del blanqueamiento es la sensibilidad dental. Ésta suele ser transitoria, y si aparece se debe suspender temporalmente el tratamiento. Otros efectos adversos de menor frecuencia son incomodidad temporal en las encías, labios, lengua y garganta.

    Existen medicamentos que pueden alterar el efecto del blanqueamiento como por ejemplo el hierro para tratar la anemia. El café, tabaco y otros productos pueden dañar sus dientes con el tiempo. SI esto ocurre, los dientes se pueden volver a blanquear durante algunas noches más con las férulas de blanqueamiento.

    Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

    En Palma de Mallorca con fecha:

    Y para que así conste, firmo el presente original después de leído.

    Firma del paciente (O de su Representante legal en casa de incapacidad.*

    Firma del médico*

    (En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento)
    Firma del testigo D.N.I.

    Nombre del Paciente:

    DNI-CIF-PASAPORTE:


    Observaciones:

    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Blanqueamiento Dental.

    Responsable
    Clínica Solydent, S.L.
    Finalidad Proporcionar atención sanitaria.
    Legitimación Cumplimiento de obligación legal: Ley 41/2002, de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
    Derechos Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional.
    Información Adicional Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos Personales en el reverso del presente formulario.



     

    CLÍNICA SOL-DENTAL
    Calle de la Reina Esclaramunda 8 Bajos
    07003 Palma de Mallorca. Tel. 971 71 19 76, 971712141
    www.sol-dental.com