CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA ANESTESIA

    Fecha:

    Nombre y Apellidos:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    Historia:

    Representante o tutor menor de edad.

    DR. VERD.

    ESPECIALIDAD ANESTESIÓLOGO.

    Como paciente, usted tiene derecho a que se le informe acerca de su condición y de los procedimientos recomendados quirúrgicos, médicos o diagnósticos que se usarán para así, sabiendo los riesgos, beneficios y alternativas potenciales, poder decidir si se somete o no a un procedimiento. También hay riesgos, beneficios, y alternativas en cuanto a la anestesia que usted necesita considerar al tomar una decisión para proceder.

    Este documento no tiene la intención de alarmarle sino de ayudarle. Por lo tanto, es importante que lea este documento y le pregunte al anestesiólogo cualquier pregunta que pueda tener antes de firmarlo.

    Entiendo que en todo tipo de anestesia, sedación o analgesia que se utilice, existen riesgos en todo tratamiento anestésico. Asimismo ningún analgésico garantiza completo alivio del dolor.

    Pueden ocurrir severas complicaciones durante, antes o después de la anestesia, que incluyen: infección, hemorragia, flebitis, reacción a drogas, coágulos sanguíneos, pérdida permanente de sensación, pérdida permanente de la función de un miembro, parálisis, infarto, daño cerebro, ataque cardíaco, cambios en la presión arterial, depresión respiratoria, neumonía, paro cardíaco, paro respiratorio, incluida la muerte.

    Entiendo que estos riesgos pueden ocurrir con todas las formas de anestesia, y qué riesgos adicionales específicos, detallados a continuación, podrían aplicarse a mi tipo de anestesia.

    También se me ha explicado, que en algunas ocasiones pueden surgir complicaciones o no ser completamente efectiva una técnica anestésica específica, requiriendo un cambio a otra técnica durante la intervención.

    COMPLICACIONES Y RIESGOS ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO UTILIZADO:

    ANESTESIA GENERAL- Daño a los ojos, dientes, encías, boca, labios, cuerdas vocales,aspiración, neumonía, náuseas, vómitos, estado conciente durante la anestesia, depresión respiratoria, depresión conciencia.

    ANESTESIA ESPINAL, INTRA O EXTRADURAL- Dolor de cabeza o espalda, hemorragia, debilidad persistente, entumecimiento, dolor, infección, meningitis química o infecciosa, depresión respiratoria, parálisis musculatura respiratora, parálisis musculatura, etc.

    BLOQUEO NERVIOSO, PERINEURAL O ENDOVENOSA- Lesión nerviosa, infección, parálisis, paresia, parestesia, convulsiones, daños vasos sanguíneos, debilidad persistente, entumecimiento, dolor.

    ANESTESIA LOCO- REGIONAL- Convulsiones, debilidad persistente, entumecimiento o dolor, lesión vasos sanguíneos, infección.

    SEDACIÓN- Daño a los ojos, dientes, encías, boca, labios, cuerdas vocales, aspiración, neumonía, náuseas, vómitos, estado conciente durante la anestesia, depresión respiratoria, depresión conciencia.

    Entiendo que durante este procedimiento puede ser necesaria una intervención invasiva. Entiendo los riesgos y beneficios asociados con este tipo de procedimiento, los cuales se me han explicado clara y completamente.

    Comprendo que Clínica Sol-Dental cumple funciones asistenciales, educativas y científicas, por lo que junto a mi médico anestesiólogo, podrá asistir otro personal sanitario y estudiantes que pueden ser incluidos en mi procedimiento anestésico.

    Junto con este consentimiento se me entrega un documento explicativo de los procedimientos anestésicos.

    Certifico que he leído y entiendo completamente este documento de consentimiento, así como que he formulado todas las preguntas que he creído pertinentes y se me han contestado correctamente.

    También he sido informado de que puedo revocar este consentimiento previo a la intervención si no deseo realizarlo.

    Firma autorizada paciente.*

    Fecha*


    He explicado al paciente o a su tutor legal o representante el contenido de este documento y he contestado a todas las preguntas que han formulado.

    En mi opinión he informado amplia y correctamente al paciente o a su tutor legal o representante y ha dado su consentimiento para recibir el procedimiento anestésico.


    Firma autorizada Médico Dr. Verd.*

    Fecha*



    REVOCACIÓN

    Paciente o Representrante legal.*

    DNI-CIF-PASAPORTE:


    REVOCO el consentimiento prestado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.


    Firma autorizada paciente.*

    Firma Médico Dr. Verd*



    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Endodoncia.

    Responsable
    Clínica Solydent, S.L.
    Finalidad Proporcionar atención sanitaria.
    Legitimación Cumplimiento de obligación legal: Ley 41/2002, de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
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