ALTA VOLUNTARIA ORTODONCIA

    En Palma de Mallorca con fecha:

    SOLICITO VOLUNTARIAMENTE que en el día de hoy se finalice el tratamiento de ortodoncia y se me proceda a la colocación de estabilizador/es, aún habiéndome avisado que el tratamiento todavía no está completamente concluído. Y estando satisfecho con el resultado obtenido firmo la presente.

    Nombre y Apellidos:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    Firma del Paciente:

    Nombre y Apellidos del tutor o representante legal:

    DNI-CIF-PASAPORTE:

    Firma del tutor o representante legal:

    Observaciones:

    He leído y, NO acepto los términos y condiciones del consentimiento de Endodoncia.

    Clínica Solydent, S.L.
    Proporcionar atención sanitaria.
    Cumplimiento de obligación legal: Ley 41/2002, de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
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